盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是任何有生殖道膨出癥狀的盆底支持組織缺陷，膨出的最遠(yuǎn)端超出處女膜緣。一項(xiàng)國外研究結(jié)果表明：POP的發(fā)病率隨著年齡的增長呈遞增，40～59歲發(fā)病率為27.5%，60～79歲為37.4%，80歲以上則高達(dá)51.4%。有的醫(yī)生提出了POP亦可稱為會(huì)陰疝(盆底疝與會(huì)陰疝有明顯的區(qū)別，POP也稱為盆底疝)，但不同于外科疝的是盆腔器官脫垂一般不造成器官的嵌頓、狹窄，卻常伴有嚴(yán)重、廣泛的盆底肌肉、筋膜缺陷、以及神經(jīng)損傷，修補(bǔ)困難，復(fù)發(fā)率高。手術(shù)在重度盆腔器官脫垂的治療中十分重要，也十分有效。進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)針對(duì)具體缺陷部位及癥狀予以綜合考慮。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：盆底重建手術(shù)的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率為25%～37%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～30.3%。因此，如何正確地診斷缺陷部位，選擇合適的手術(shù)方式，制定個(gè)體化臨床方案對(duì)于提高手術(shù)成功率尤為重要。

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　　盆底缺陷與盆腔器官脫垂的關(guān)系

　　盆底支持結(jié)構(gòu)主要包括筋膜、韌帶等結(jié)締組織和以肛提肌為主的盆底肌，對(duì)維持尿道、陰道和直腸正常的解剖位置及功能發(fā)揮著重要的作用。妊娠、分娩、雌激素水平下降等因素可以造成盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，導(dǎo)致盆底肌肉收縮力量和支持能力下降，最終表現(xiàn)為尿失禁（SUI）、POP、大便失禁等。

　　前盆腔脫垂是POP中最為常見的一種類型，臨床上可以出現(xiàn)陰道前壁脫垂、伴或不伴有膀胱脫垂，臨床所見均為陰道前壁下移或超過處女膜緣，但是根據(jù)恥骨宮頸筋膜斷裂的部位不同，可分為陰道旁缺陷、橫行缺陷、中央缺陷和遠(yuǎn)端缺陷，其中陰道旁缺陷最常見。絕大多數(shù)膀胱脫垂是由于陰道旁缺陷所致。體格檢查過程中陰道旁缺陷的特點(diǎn)是：(1)以陰道內(nèi)手指沿陰道側(cè)壁向恥骨支方向向上頂起陰道，陰道側(cè)壁抵抗力消失，部分患者可將陰道頂至腹壁下。(2)陰道側(cè)溝黏膜皺襞消失，而中央型缺陷表現(xiàn)為陰道前壁中央黏膜襞消失，但有時(shí)兩種缺陷可同時(shí)存在；此外旁缺陷可為單側(cè)或雙側(cè)，也可為部分缺陷或完全缺陷，臨床應(yīng)注意鑒別。

　　中盆腔脫垂主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征。陰道穹窿和子宮的主要支持結(jié)構(gòu)是主骶韌帶復(fù)合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜，即第1、2水平。此處若出現(xiàn)明顯功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)缺陷則易表現(xiàn)為中盆腔器官脫垂。恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結(jié)構(gòu),延展于膀胱頸和宮頸環(huán)或子宮切除殘端瘢痕之間。通常認(rèn)為這是陰道最難修復(fù)的部分,因?yàn)樵诟箟杭爸亓ψ饔孟卤旧砭痛嬖诿摯箖A向。

　　后盆腔脫垂在解剖學(xué)方面主要表現(xiàn)為直腸前突、腸疝及會(huì)陰體下移綜合征等情況，各種類型均可表現(xiàn)為陰道后壁脫垂。臨床上常伴有結(jié)直腸功能障礙癥狀，如排便梗阻和不盡感。后盆腔主要的支持結(jié)構(gòu)是直腸陰道筋膜、會(huì)陰體、肌提肌和肛門外括約肌。陰道后壁膨出是由于會(huì)陰體或直腸陰道筋膜以及直腸恥骨肌纖維拉伸或斷裂，伴或不伴宮骶韌帶的拉伸，導(dǎo)致整個(gè)盆腔連接組織系統(tǒng)的薄弱退化，使得直腸前壁經(jīng)薄弱點(diǎn)膨出于陰道內(nèi)。直腸陰道筋膜與肛提板和會(huì)陰體的連接斷裂使得陰道的向后拉力消失，可能會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰體側(cè)方移位或會(huì)陰體與肛門外括約肌分離，導(dǎo)致排便困難。會(huì)陰體薄弱、下降，導(dǎo)致肛門直腸角改變，最終造成頑固性便秘的發(fā)生。直腸疝與單純直腸前突的區(qū)別在于直腸疝的疝囊全部由直腸壁構(gòu)成，而直腸前突形成的疝囊前壁為宮頸陰道后壁，后壁由直腸壁構(gòu)成。

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　　盆底缺陷的診斷方法

　　2.1磁共振在POP診斷中的應(yīng)用盆腔器官脫出的診斷及分級(jí)主要以婦科檢查為主，與患者體位、用力程度、醫(yī)生主觀判斷以及患者配合、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。同時(shí)，婦科檢查不能區(qū)分陰道前壁的膨出內(nèi)容物為膀胱、尿道或是二者都有，后壁膨出的是直腸還是道格拉斯陷窩內(nèi)容物。對(duì)于陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，陰道穹窿脫垂實(shí)際可達(dá)Ⅲ或Ⅳ度，而臨床檢查時(shí)可能只有Ⅱ度。再如陰道后壁Ⅳ度脫垂患者，因脫出物面積較大，掩蓋住前盆腔和中盆腔脫垂，臨床檢查時(shí)癥狀只表現(xiàn)為后盆腔脫垂。宮頸延長的患者，臨床檢查分度可能超出其實(shí)際脫垂程度。近年來超聲和磁共振（MRI）影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性。

　　2.1.1靜態(tài)MRI盆底支持結(jié)構(gòu)是由肌肉和筋膜構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。MRI可以測(cè)量肌肉的厚度和體積，肌肉的變薄、體積的減少都提示肛提肌薄弱或損傷。如單側(cè)缺損，MRI影像上顯示為病變一側(cè)的肌肉與恥骨聯(lián)合分離，陰道壁失去正常的“H”形態(tài)，盆腔器官經(jīng)缺損處向側(cè)方膨出。如為雙側(cè)缺損，圖像上則顯示雙側(cè)肌肉的恥骨聯(lián)合起始處斷裂，陰道壁向雙側(cè)膨出。

　　2.1.2動(dòng)態(tài)MRI盆底支持結(jié)構(gòu)中筋膜的缺損同樣可以引起盆腔器官脫垂，但筋膜在靜態(tài)MRI上無法直接顯示，我們可以通過動(dòng)態(tài)MRI成像間接地評(píng)估盆腔內(nèi)筋膜的缺陷。如恥骨宮頸筋膜撕裂，則表現(xiàn)為前盆腔脫垂（膀胱膨出）；如直腸陰道筋膜撕裂則表現(xiàn)為后盆腔脫垂（直腸膨出）。目前MRI對(duì)于盆腔器官脫垂程度的評(píng)估尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常用的是：(1)H線：是恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸連接處的連線，即盆膈裂孔的前后徑，直接反映恥骨直腸肌的收縮功能。(2)M線：是肛直腸連接處至恥骨尾骨線（pubococcygeal line,PCL）的距離，反映盆膈裂孔在腹背側(cè)的移動(dòng)度。（3）肛提肌板角、髂骨尾骨角及盆膈裂孔面積。測(cè)量指標(biāo)采用的參考線是Yang等提出的恥骨尾骨線，即恥骨聯(lián)合下緣至末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)的連線。PCL線的分度標(biāo)準(zhǔn)為：輕度脫垂為3個(gè)支持點(diǎn)位于PCL下1～3 cm，重度為PCL線下3～6 cm，重度脫垂為PCL線下＞6 cm。由于MRI能對(duì)脫垂部位進(jìn)行特異性定位，同時(shí)對(duì)盆腔各個(gè)部位脫垂程度進(jìn)行客觀品谷，因此結(jié)合術(shù)前MRI檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)選擇、準(zhǔn)備，能夠減少手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.2超聲在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用MRI雖然組織分辨率高、成像全面，但其檢查時(shí)間較長、患者不易配合，圖像質(zhì)量常不理想，加之價(jià)格昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。超聲無創(chuàng)、可重復(fù)，費(fèi)用低廉，可廣泛用于盆底功能障礙性疾病的診斷以及治療后的療效評(píng)估。經(jīng)會(huì)陰超聲可觀察靜息時(shí)膀胱頸、膀胱后壁、尿道的位置及其與恥骨聯(lián)合的關(guān)系和膀胱尿道后角的大小，還可觀察在最大Valsava動(dòng)作時(shí)膀胱頸、膀胱后壁及尿道的運(yùn)動(dòng)變化，且為非侵入性，操作簡單。通過觀察膀胱頸下降程度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角，發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂有兩種形式：膀胱尿道膨出（greenⅡ型的膀胱膨出），為開放的膀胱尿道后角（≥140°），尿道旋轉(zhuǎn)45°和120°之間；另一種是孤立性的膀胱膨出（greenⅢ型的膀胱膨出），有完整的膀胱尿道后角（＜140°）。膀胱尿道造影和超聲可鑒別膀胱膨出的兩種主要類型。greenⅡ型超聲顯示一個(gè)≥140°的開放的膀胱尿道后角，表示在膀胱頸水平，膀胱的基底部和尿道形成一個(gè)光滑的表面，陰道前壁的皺褶已不存在，膀胱尿道后角已開放；greenⅢ型是孤立的膀胱膨出，膀胱尿道后角保持完整性，膀胱的最低點(diǎn)位于膀胱頸下方，陰道前壁的皺褶存在，且位于這兩個(gè)參考點(diǎn)之間使膀胱尿道后角＜140°。上述兩種類型膀胱膨出即使程度相似，膀胱頸部和尿道的結(jié)構(gòu)也有本質(zhì)區(qū)別，且其病因?qū)W基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)不盡相同。GreenⅡ型膀胱尿道膨出更常見于壓力性尿失禁但肛提肌完整的患者，與壓力性尿失禁密切相關(guān)。GreenⅢ型膀胱膨出與排尿功能障礙相關(guān)，可能是尿道打折、扭曲引起的，該類型膀胱膨出與肛提肌損傷有關(guān)，尿道周圍肌肉、筋膜組織的損傷、缺陷導(dǎo)致尿道支撐結(jié)構(gòu)功能障礙，從而出現(xiàn)尿道解剖位置異常，最終出現(xiàn)排尿障礙功能。

　　綜上所述，盆底缺陷與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關(guān)。目前，POP治療強(qiáng)調(diào)以改善癥狀及提高生活質(zhì)量為主要目的，正確認(rèn)識(shí)、診斷盆底缺陷對(duì)治療方案的選擇、術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)都至關(guān)重要。目前尚缺乏單一、有效的評(píng)估方法正確診斷POP程度及準(zhǔn)確定位盆底缺陷，因而需要多學(xué)科聯(lián)合和臨床醫(yī)生細(xì)心、認(rèn)真的總結(jié)學(xué)習(xí)共同來完善相關(guān)評(píng)估體系，促進(jìn)臨床盆腔器官脫垂診治的不斷發(fā)展進(jìn)步。此外，盆底支持結(jié)構(gòu)及器官是統(tǒng)一的整體，作為醫(yī)生，應(yīng)具有整體觀，從宏觀把握治療方案選擇，同時(shí)兼顧具體缺陷定位，做到精準(zhǔn)治療。